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再生障碍性贫血
辽宁省按摩协会 / 2015-08-23

再生障碍性贫血由造血功能障碍所引起,临床特点为全血细胞减少,再障可分为原发性再障及继继发性再障两类。

主要症状:贫血、出血、感染。

(一)病史
1.继发性再障    常见于服用氯霉素、苯制剂、抗癌药物、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药、磺胺、有机砷等,接触X线,患传染性肝炎,长期严重贫血及感染等。病因不明者,称原发性再障。
2.急性型再障    起病急骤、发展快、病程短,易引起皮肤粘膜和内脏的严重出血及继发严重感染。慢性型起病缓、发展慢、病程较长、病情较平稳,贫血为其主要表现,感染较轻。
(二)体格检查    有贫血、出血、感染的相应体症。无并发症时,淋巴结、肝、脾一般不肿大。
(三)辅助检查   
1.血  象    多全血减少(三系细胞减少的先后和程度可以不同),网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓象    一次骨髓检查只能反应当时穿刺部位的骨髓情况,必要时需多次、多部位检查。至少有一部位增生减低或重度减低,方可做出诊断。如增生活跃,需有巨核细胞减少,骨髓小粒成分中非造血细胞增多。有条件时应做骨髓活检。
(四)临床分型
1.急性再障
(1)发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染及内脏出血。,
(2)血象:
   ①血红蛋白下降速度快。
   ②网织红细胞<1%,绝对值<15×10^9/L。
   ③白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L。
   ④血小板20×10^9/L。
(3)骨髓象:
   ①骨髓象多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多,如增生活跃须有淋巴细胞增多。
   ②骨髓小粒非造血细胞增多。
2.慢性再障
(1)发病慢,贫血、感染、出血较轻。
(2)血象:血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性为高。
(3)骨髓象:
   ①骨髓至少一个部位增生不良.如增生良好,红系中常有晚幼红(炭核)比例增多、巨核细胞减少。
   ②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。
(4)病程中如病情恶化,临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同,称重型再生障碍性贫血型。
(五)鉴别诊断:本病应与阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、造血功能急性停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞增生症等相鉴别。 

[治疗原则]
(一)去除病因:一切可引起再障的因素皆应立即去除,避免使用对骨髓有危害的药物。
(二)对症治疗
1.感染是再障死亡的重要原因,应积极做好护理工作,用适当抗生素预防和治疗各种感染。
2.贫血症状明显病人不能耐受时,宜适当输血。有出血、感染者应输新鲜血,有条件时根据需要进行成份输血,组织配型相合的血小板止血效果尤佳。
(三)雄性激素    是目前治疗再障的主要药物,常用丙酸睾丸酮50-100mg,每日一次,肌肉注射。或吡唑甲基睾丸素(康力龙)2-4mg,3次/日,口服。疗程3个月以上,如用药半年以上未见网织红细胞和血红蛋白上升,应判定为无效。
(四)同种骨髓移植及胚肝移植    同种骨髓移植适用于严重再障,尤其是白细胞和血小板显著减少者,是治疗干细胞缺欠引起再障的最佳方法,胎肝细胞悬液输注治疗再障,国内已广泛开展,可促进或辅助造血功能恢复。
(五)硝酸士的宁    有5日疗法和10日疗法。前者应用5天后,休息2天,剂量分别为1、2、3、3、4mg,每日一次,肌肉注射。后者连续注射10天后,休息4天,剂量分别为1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg。疗程和疗效判断与雄激素相仿。可单独应用或与雄激素同时应用。
(六)免疫抑制剂    主要用于有出血倾向及兼有溶血征象者,对刺激骨髓增生无肯定疗效。可用强的松30-40mg/日,口服。病情严重者可应用氢化可的松100-200mg/日,静脉滴注。疗程根据疗效而定,疗效不明显者,不宜长期应用。抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重性再障。
(七)脾切除    经内科积极治疗半年以上,疗效不佳,无严重并发症,能耐受手术治疗者,有脾脏大及脾脏过多破坏红细胞的证据,有溶血和免疫因素存在者,可考虑脾切除。
(八)其他治疗    如儿童及切脾后巩固治疗用氯化钴等。亦有用654-2、心得安、左旋咪唑等治疗再障者。


再生障碍性贫血

一、慢性型再生障碍性贫血
长 期 医 嘱
内科护理常规
二级护理
高蛋白饮食
司坦唑  2毫克  3次/日
或丙酸睾酮  100毫克   肌注
   1次/日
或睾酮十一酸脂  80毫克
   2次/日
一叶荻碱  16毫克  肌注
   1次/日
左旋咪唑  50毫克  3次/日
   每周服3日
再障生血片  4片  3次/日

临 时 医 嘱
血常规
网织红细胞计数
红细胞比积测定
骨髓穿刺检查
骨髓活检(必要时)
骨髓组织扫描电镜观察
全身骨髓造血组织扫描
或γ闪烁照相
中性粒细胞碱性磷酸酶测定
酸化血清溶血试验
血清铁蛋白测定
骨髓干/祖细胞培养
染色体核型分析
肝功能
肝炎病毒抗原抗体系统检查
肾功能
血清B19-DNA检测
血清或骨髓EBV-DNA、CMV、DNA检测
需脾切除,请外科会诊

注(1)雄激素司坦唑或睾酮十一酸脂或丙酸睾酮合并一叶荻碱、左旋咪唑联合治疗慢性型再生障碍性贫血(简称慢性[型]再障)有一定疗效,但疗程至少3个月以上,如治疗半年以上无网织红细胞或血红蛋白上升趋势,方可认为无效。
  (2)丙酸睾酮长期应用可出现痤疮、多毛、声音变粗和性欲改变等男性化作用。肌内注射部位常发生硬块。司坦唑对肝脏可有毒性反应,应定期检查肝功能。睾酮十一酸脂肝脏副作用小,可与司坦唑 、丙酸睾酮序贯使用。
  (3)其他治疗方法:莨菪碱类药物,如山莨菪碱10毫克,2次/日,口服;鹿茸、菟丝子、红参、巴戟天、当归等为主的中药治疗;胎肝细胞输注治疗慢性再障均有一定疗效。
  (4)慢性再障在以雄激素治疗无效或复发时,可加用:
     ①环孢素A(CsA)50毫克,2次/日,口服,3月为1疗程;
     ②大剂量静脉输注人血丙种球蛋白(HD-IVIG)0.4克/千克,1次/日,5日为1疗程,每月1疗程,可用2-3疗程。或CsA与HD-IVIG联用。
  (5)贫血者,Hb<60克/升时,可输新鲜血或浓缩红细胞。严重出血倾向者,可输血小板悬液。应尽量减少输血次数,以免出现输血后免疫反应等不良后果。
  (6)符合下列适应证者,可考虑切脾治疗。
     ①即内科积极治疗半年以上无效,出血较严重,甚至危及生命;
     ②脾肿大或用51Gr标记红细胞后进行放射性测定,提示脾脏破坏红细胞过多;
     ③骨髓有一定造血功能或伴溶血者。

二、急性型再生障碍性贫血
长 期 医 嘱
内科护理常规
一级护理
高蛋白半流质饮食
病危
或病重
口腔护理
住无菌隔离室治疗
免抗胸腺细胞球蛋白100毫克
灭菌生理盐水   500毫升
   静滴4小时 2次/日
   第1-5日
或环胞素A(CsA)100毫克
   2次/日
睾酮十一酯脂  80毫克
   2次/日
或丙酸睾酮  100毫克
   肌注  1次/日
或司坦唑    4毫克    3次/日
或达那唑    200毫克  3次/日
GM-CSF(或G-CSF)300微克
   皮下注射   1次/日
重组人红细胞生成素(Epo)2000单位
   皮下注射  1次/ 隔日

临 时 医 嘱
血常规、网织红细胞计数
红细胞比积测定
骨髓穿刺检查
骨髓活检
染色体核型分析
肝功能
肝炎病毒抗原抗体系统检查
肾功能
血钾、钠、氯
全身骨髓造血组织扫描
或γ闪烁照相
T细胞亚群测定
骨髓干/祖细胞培养
血清干扰素γ测定
血清B19-DNA检测
血清、骨髓EBV-DNA、CMV-DNA检测
环胞素A血药浓度测定
胸部X线摄片
血、咽拭子,痰、血、中段尿细菌培养+药敏试验
血、咽拭子,痰、血、中段尿真菌培养
血型
输浓缩红细胞或全血或血小板悬液(必要时)
异基因骨髓移植

注(1)急性型再生障碍性贫血(简称急性型再障)一旦确诊应及早考虑免疫抑制剂或骨髓移植治疗。
  (2)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)/抗淋巴细胞球蛋白(ALG),可考虑为重型再障(SAA)治疗的首选药物。除ATG外,还可用ALG,每日12毫克/千克,静脉 点滴,1次/日,疗程为4-5日。每日用ATG或ALG前,先静注异丙嗪25毫克,第1日地塞米松10毫克,静注,第2日起改为泼尼松1毫克/千克,1次/日,口服,共14日。
   A、下列方法可提高ATG的疗效:
    ①ATG/ALG+雄激素+造血生长因子(包括GM-CSF/G-CSF+Epo);
    ②ATG/ALG+环孢素A(CsA)+HD-IVIG+造血生长因子;
    ③ATG/ALG取得明显疗效后,继用雄激素+CsA或单用雄激素治疗2年左右,并逐渐减量,直至临床表现、血象、骨髓象、骨髓活检、造血祖细胞培养恢复正常。
   B、ATG/ALG治疗期间,病人应住隔离室治疗,严格进行口腔、皮肤、会阴护理,无菌饮食,口服肠道不吸收抗生素,病人Hb>80克/升,PLT>20×10^9/升。
   C、ATG/ALG 常见副作用:过敏反应、类血清病反应、感染和出血加重等。严重者停止使用。
  (3)急性型再障还可用下列方法治疗:
   A、CsA用法:每日3-6毫克/千克为宜,不超过每日8毫克/千克,常为口服,疗程不少于3-6个月,待血象恢复正常后,减量或停药。有条件可监测血药浓度。
   B、大剂量甲泼尼龙1.0克,静脉 点滴,1次/日,3日后剂量减半,以后每2日剂量减半,至40毫克,1次/日,随后酌情用维持量。
   C、大剂量静脉输注人血丙种球蛋白(HD-IVIG)用法:每日0.4克/千克,静滴,共5日。特别适用于:①SAA伴严重出血;②病毒相关性SAA。
   D、粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或G-CSF,每日15-500微克/米2,静滴或皮下注射,共1-2周,使中性粒细胞维持在1×10^9/升后,接着用Epo每日4000单位,皮下注射,3-6个月。
   E、大剂量环磷酰胺(HD-CTX):第1-4日分别用CTX800,800,1600,1600毫克,加入5%葡萄糖注射液中静滴,同时大量补液,每日2000-3000毫升,用5%碳酸氢钠碱化尿液。
  (4)SAA病人<40岁,有合适供体时,可考虑ALLo-BMT治疗。
  (5)中性粒细胞缺乏并发感染时,做血、尿、痰和局部分泌物培养,可联合应用抗生素或单一高效抗生素经验抗感染治疗,待培养结果回报后,换用敏感抗生素。注意真菌感染。
  (6)应用免疫抑制剂时,隔日1次查血常规,每周2次化验肝肾功能及血生化。

★[输液组方]
1.输血、营养
(1)0.9%氧化钠注射液    500ml(输血冲管用)
   新鲜血(配同型血)    300ml
   地塞米松针    10mg   
     静脉滴注,sos
(2)10%葡萄糖注射液    500ml
   维生素针      5.0g
   维生素B6针    0.1g
   辅酶A针    200U
   10%氯化钾针    10ml
     静脉滴注,qd
2.改善骨髓微环境   
   5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   654-2针    50mg
     静脉滴注,qd
3.免疫治疗
(1)5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   抗淋巴细胞球蛋白针    0.1g×5Amp
   氢化可的松针    0.1g
     静脉滴注,qd×5
(2)10%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   环孢素A针    0.25g×2Amp
   甲泼尼龙针    40mgx2Amp
     静脉滴注,qd×7
4.控制、预防感染
(1)5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   洁霉素针    1.8g
   地塞米松针  10mg
     静脉滴注.qd
(2)林格液    500ml
   氨苄青霉素针    4g(皮试)
     静脉滴注.qd
(3)0.2%乳酸环丙沙星注射液    200ml
     静脉滴注,qd
5.止血
   10%葡萄糖注射液    500ml
   安络血针    10mg
   6-氨基己酸针    4-6g
     静脉滴注,sos

疗效判定:
 1.基本治愈:贫血和出血症状消失;血红蛋白达到男120g/L,女100g/L;白细胞4×10^9/L;血小板80×10^9/L.随访1年以上无复发。
 2.缓解:贫血和出血症状消失;血红蛋白男120g/L,女100g/L;白细胞3.5×10^9/L左右;血小板也有一定程度增长。随访3个月病情稳定或继续进步者。
 3.明显进步:贫血、出血症状明显好转。不输血,血红蛋白较治疗前一个月内常见值增长30g/L以上,并能维持3个月以上者。
  (判断以上三项疗效标准,均应在3个月内未输血的条件下进行。)
 4.无效:经充分治疗后,症状、血象未达明显进步者。

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