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有机磷农药中毒
辽宁省按摩协会 / 2015-08-25

有机磷农药中毒73.2%为有机磷杀虫剂中毒,其中又以甲胺磷、对硫磷、乐果和敌敌畏为引起中毒的主要品种。

主要症状:大蒜样气味、瞳孔缩小、呼吸困难、头痛、恶心、呕吐、多汗、肌肉震颤、流涎、心率快、血压高、神志恍惚、惊厥、昏迷、服有机磷农药史。

诊断要点
(一)病史
1、详细询问有无接触史、误用或误服有机磷农药史。
2、毒蕈碱样症状   出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视物模糊、大小便失禁等。
3、烟碱样症状   表现肌力减退、肌肉震颤、肌肉痉挛或麻痹。
4、中枢神经系统症状   发生头痛、头晕、乏力、失眠或嗜睡、烦躁不安、谵妄。
(二)体格检查
1、衣服、皮肤、呼吸道分泌物或呕吐物可嗅到大蒜样特殊气味。
2、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、紫绀、肺水肿及呼吸衰竭。
3、神志恍惚、步态蹒跚、惊厥、昏迷、有脑水肿时可发生癫痫样抽搐、瞳孔不等大。
4、心率增快、血压升高、休克、心力衰竭。
(三)辅助检查
1、胆碱酯酶活力。轻度中毒下降至70%-50%;中度中毒下降至50%-30%;重度中毒下降至30%以下。
2、病人呕吐物、呼吸道分泌物及首次洗胃抽取物中,可检得有机磷化合物。
3、敌百虫中毒时,尿中三氯乙醇含量增加。含对硝基苯的有机磷农药(如对硫磷等)中毒时,尿中出现对硝基酚。
4、对神志清醒的可疑中毒病人,如不能测定胆碱脂酶活力时,可给阿托品1-2mg,肌肉或静脉注射。中毒病人在10分钟内心率减慢、毒蕈碱样症状减轻。非中毒病人则出现口干、颜面潮红、心率增快等阿托品过量现象。
5、某些有机磷农药,如3911、1605、苏化203等中毒时,静脉注射解磷定1g,可使症状减轻。

治疗原则
(一)切断毒源、清除毒物
1、迅速将病人移离现场,脱去污染衣服,用肥皂水反复彻底清洗皮肤、毛发、甲缝等。
2、眼睛污染用2%碳酸氢钠(敌百虫中毒时不用)或生理盐水冲洗。
3、口服中毒应立即洗胃,以服毒后4-6小时内洗胃效果最好;但对口服大量剧毒农药中毒病人,即使超过24小时,仍应坚持洗胃。洗胃液可选用2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾(1605中毒时不用),直洗到洗出液无食物残渣及特殊气味为止。然后,50%硫酸钠或硫酸镁60-100ml,注入胃内导泻。
(二)抗胆碱药
如阿托品应尽早使用(无缺氧等危急情况时洗胃前即给予)以消除毒蕈碱样症状,对挽救病人生命至关重要。要反复用药,给足剂量,达到阿托品化及中毒症状缓解后,再给以维持量(表7-1)。24小时后,如病情无反复,可停药;如有反复,应重新阿托品化。轻度中毒可单用阿托品或胆碱脂酶复能剂;中度、重度中毒应并用阿托品与胆碱酯酶复能剂,但阿托品量可适当减少,一般用氯磷定0.25g可减少阿托品用量1mg,以防发生阿托品中毒。
(三)胆碱酯酶复能剂
某些肟类化合物如氯磷定、解磷定和双复磷等,能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,迅速消除烟碱样症状,但不能解除毒蕈碱样症状,所以应与阿托品联合应用。此类药物对乐果、马拉硫磷等中毒效果差(应以阿托品治疗为主),治疗中不能因疗效不显著误为剂量不足,以致过量使用,反而抑制胆碱酯酶活性,甚至造成呼吸中枢抑制。
★阿托品及胆碱酯酶复能剂的用法和剂量见表7-1

                                表7-1    阿托品和胆碱酯酶复能剂用法及剂量
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                    轻度中毒                      中度中毒                     重度中毒
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阿托品     1-2mg每1-2小时一次,皮下      2-4mg立即静脉注射,继之1-2mg,     4-8mg立即静脉注射,继之2-4mg,每10-30
           注射。阿托品化后改为0.5mg,    每30分钟一次。阿托品化后改为      分钟一次,静脉注射。阿托品化后改为
           每4-6小时一次,皮下注射       0.5-1mg,每4-6小时一次,皮下       0.5-2mg,每1-2小时一次,皮下注射
                                          注射
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氯磷定     首剂0.25-0.5g,肌肉注射。    0.5-0.75g,肌肉注射。以后           每小时0.25g,静脉滴注。6小时后如病情
           以后0.25-0.5g,每2-4小时     0.5g每2小时一次,肌肉注射,         显著好转,可停药。
           一次,肌肉注射。               共三次。
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解磷定     首剂0.4g,稀释后缓慢静脉注     0-8-1.2g,稀释后缓慢静脉注射     1.2-1.6g,稀释后缓慢静脉注射。以后每
           射,必要时2小时后重复一次。    ,以后每小时0.4g,静脉滴注,   小时0.4g,静脉滴注。6小时后病情好转停
                                          共4-6小时。                      药。
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双复磷      0.125-0.25g,肌肉注射,     0.5g肌肉注射,2-3小时后重复       0.5-0.75g,静脉注射效果不明显时,半小                                                    
            必要时2-3小时后重复一次       0.25-0.5g,以后酌情用1-3次      后可重复0.5g。以后0.25g每2-3小时一次,
                                                            
                                                                          静脉注射,共2-3次。
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(四)对症治疗
1、吸氧,保持呼吸道通畅,必要时人工呼吸或气管插管。对重度中毒及脱水者进行输液时,应严格控制输液速度和液体量。
2、惊厥时给异戊巴比妥钠0.3-0.5g,肌肉注射,或10%水合氯醛10-20ml保留灌肠。
3、有呼吸循环衰竭时,给尼可刹米、洛贝林、西地兰等,禁用吗啡等麻醉剂。休克时给予升压药。
4、严重中毒时可用氢化可的松100-300mg,或地塞米松10-30mg,静脉滴注。必要时可输血300-600ml。有条件时可作血液灌流治疗。
5、防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗,给抗生素预防感染等。

有机磷农药中毒
长 期 医 嘱
内科护理常规
一级护理
病危
或病重
暂禁食(中度以上中毒)
吸氧
吸痰(必要时)
记出入量
测血压、脉搏、呼吸   1次/30分
心电监护
三磷腺苷   40毫克
辅酶A      100单位
10%葡萄糖液500毫升
静滴    1次/日

临 时 医 嘱
全血胆碱酯酶活性测定
血气分析
血电解质及CO2结合力
肝肾功能
心电图
清洗皮肤(经皮中毒)
或反复洗胃(经口中毒)
洗毕由胃管注入药用炭悬液40克
5%碳酸氢钠液  100毫升
   静注  立即
特效解毒药(剂量见附表)
10%氯化钾   10毫升
10%葡萄糖液 500毫升
   静滴  立即

注(1)皮肤清洗:先用肥皂水,然后用清水冲洗(均淋浴式)。洗胃倡用2%碳酸氢钠,但敌百虫中毒时禁用。高锰酸钾液禁用于硫代磷酸酯类。难于肯定或毒物不明时,用0.9%食用盐水洗胃。
  (2)自喝引吐物洗胃仅用于现场急救且神志清楚者,其后仍应插胃管洗胃。插胃管确有困难,且病情紧急可考虑剖腹胃造口洗胃。
  (3)特效解毒药中,复能剂仅可选用一种,抗胆碱药先选用阿托品,其后可与中枢作用较强的东莨菪碱交替使用或同时使用,同时使用时每种剂量宜相应减少。常用特效解毒药及其剂量见下表。需密切观察病情变化,并随时调整剂量。
  (4)阿托品的使用原则:
    A:早期给药:与洗胃同时给药。
    B:剂量要足:短时间内连续给药以达到“阿托品化”,但要防止阿托品中毒。
    C:反复给药:阿托品在体内作用时间短,消失快,而有机磷作用持久,故要反复给药。
    D:阿托品试验:当有机磷中毒合并脑水肿、呼吸衰竭以及在短时间内阿托品用量过大,引起抽搐、昏迷、呼吸抑制时,阿托品化指征不明显,为了判断是否达到阿托品化,可用阿托品试验,方法如下:阿托品3-5毫克加入10%葡萄糖液10毫升静注;如用药后出现阿托品化表现或临床症状好转,则为阿托品用量不足;反之则为阿托品用量过大中毒。
    E:阿托品化的时间:中、重度中毒者应在服毒后5-6小时内达到阿托品化的剂量为最好,对特别危重者还应更快些。阿托品化后需维持用药,使病人维持在轻度阿托品化状态。轻度中毒需维持6-12小时;中度中毒需维持12-24小时;重度中毒需维持24小时以上。经口中毒,特别是乐果中毒,病情常有反复,持续给药时间应酌情延长。
  (5)重视对症及综合治疗,重症可用肾上腺糖皮质激素防治脑水肿、中毒性心肌病,帮助其渡过应激期。
  (6)对恢复期“反跳”病例,重点应注意再吸收(再度用解毒治疗)、并发中间综合征或ARDS(重点转至用人工机械通气、糖皮质激素和改善肺微循环等综合治疗)或中毒性心肌病引起的Q-T间期延长伴扭转型室速(用异丙肾上腺素、钾镁盐和右心室临时起搏急救,禁用β-受体阻滞剂)。
  (7)对胆碱酯酶活性降低,经解毒治疗临床改善不明显者,可采用换血疗法,血液透析的疗效差,血液灌流的疗效也不肯定。
  (8)纠正酸中毒可增强抗胆碱药疗效,首剂使用后根据化验结果再补充使用。
  (9)肌注地西泮5-10毫克(注意其呼吸抑制的不利影响)和可乐定15-30毫克,2次/日,对解毒治疗有协同作用,并有助于防止中间综合征及心血管并发症的发生。
 (10)发生中间综合征时,应早期使用人工机械通气,并按重症中毒使用肟类复能剂,以促使膈肌的神经-肌肉传递。

治愈标准:
 1、临床症状、体征消失。
 2、血胆碱脂酶活力恢复正常。
好转标准:
 1、临床症状、体征消失。
 2、血胆碱脂酶活力接近正常。
 

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