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心律失常
辽宁省按摩协会 / 2015-10-29

心律失常,心脏在正常情况下以一定范围的频率发生有规律的搏动。心搏冲动起源于窦房结,而以一定的程序传布于心房或心室。由于心脏内冲动发生与传布的不正常,而使整个心脏或某一部分的活动变为过快、过慢或不规则,或各部分活动的程序发生紊乱时,即形成心律失常。

 (临床诊断)
  一、症状和体征
  1.窦性心动过速 心率在100-150次/min范围内,可无症状,或有心悸、乏力、易激动等。心尖搏动和颈部血管搏动增强,心音响亮,有时可在心尖部听到收缩期杂音。
  2.窦性心动过缓 心率低于60次/min,一般无特殊症状,但心率减慢显著,尤其伴有器质性心脏病患者,可有头昏、乏力、胸闷,甚至昏厥,或诱发心功能不全、低血压、心绞痛,或短暂脑缺血发作。
  3.窦性心律不齐 心律快慢不等,交替出现。一般无症状,少数病例有眩晕、乏力等。
  4.病态窦房结综合征 病变进展缓慢,发病高峰在60岁以上,可引起:
    ①器官灌注不足的表现:轻型病例因脑血流减少而有烦躁、间歇性记忆障碍、失眠。病情发展有说话不清,轻瘫、判断错误、头晕等。严重时晕厥。轻度病例心脏变化为进行性心力衰竭、肺水肿,甚至心脏停搏、心室颤动而死亡。其他表现有尿少、胃肠不适等。
    ②心律失常表现,其特点为多样性,如有严重心动过缓,心率在40-50次/min;窦性停搏伴房室或室性逸搏;窦房阻滞;心动过缓与心动过速交替出现;逸搏心律;合并传导阻滞等。
  5.过早搏动 可无症状或有心悸、心前区不适、胸闷、心前区间歇感。频发早搏由于心输出量减少,有心慌、头晕、心前区疼痛,甚至昏厥。听诊能检出提前发生的早搏,其后一般有一个较长时间的间歇。早搏的第一心音常增强,第二心音减弱或消失。脉搏发生短绌或脱漏。功能性早搏常在运动后心率增快时减少或消失。病理性者活动后反增多。有的早搏呈规律性出现,如在每次窦性搏动后出现一次早搏称二联律,每二次窦性搏动后出现一次早搏称三联律。早搏分房性、结区性及室性三种,从心电图上可鉴别。
  6.阵发性心动过速 发病突然无先兆性,终止也突然。发作时间一般在数秒到数日。主要症状为心悸、头晕、头颈部发胀、胸闷、乏力、出汗、多尿、呕吐、四肢发麻等。原来无器质性心脏病患者如长时间发作会引起低血压、休克、心功能不全。原来有器质性心脏病患者发生室性心动过速,会诱发心绞痛、急性心肌梗塞,或引起猝死;也可发生缺血性脑血管病(晕厥、偏瘫)。在二尖瓣狭窄患者可能引起肺水肿。室上性阵发性心动过速发作时心率在160-220次/min,心律绝对规则,不因呼吸和运动而变化,第一心音强度不变,脉细而快速。心脏原有杂音减弱甚至消失。室性阵发性心动过速心率在140-180次/min,心律略不规则,心尖第一心音强弱不等并可有心音分裂。
  7.心房扑动与心房颤动 心室率较慢时可无自觉症状。心室率较快或阵发性发作时,有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促。严重者恶心、呕吐、晕厥、甚至诱发心绞痛及心衰。心房扑动时心率快而规则,如压迫一侧颈动脉窦或眼球,能使心率暂时减慢或减少,压迫解除后,恢复原来心率。可与室性阵发性心动过速相鉴别。心房颤动心律绝对不规则。心率在100-140次/min,心音强弱不一,脉搏短绌。
  8.房室传导阻滞
  (1)Ⅰ度房室传导阻滞 除原发疾病的症状外,常无症状、体征。
  (2)Ⅱ度房室传导阻滞 在心率较慢时有心悸、头晕、乏力、劳动后气急等。Ⅱ度房室传导阻滞可分为二型,莫氏Ⅰ型又称文氏现象,听诊时第一心音可强弱不等,在一系列规则的心脏搏动中出现一个长的间歇,在间歇前无过早搏动。莫氏Ⅱ型听诊可发现每隔一次至数次规则性心脏搏动后有一间歇,或心率慢而规则。
  (3)Ⅲ度房室传导阻滞或称完全性房室传导阻滞常有心悸、头晕、气急、昏厥,心率在40次/min左右,心尖区第一心音强弱不等。有时第一心音特别响亮称“大炮声”,血压收缩压偏高,舒张压偏低而脉压增大。水冲脉、毛细血管搏动及心脏增大。严重时因心室率突然减慢或暂时停搏,心音、脉搏消失。因脑缺血而引起昏厥、抽搐等症状,称为急性心源性脑缺血综合征(阿-斯氏综合征)。运动或注射阿托品均不能增加心室率,或增加甚少。
  二、实验室及其他检查
  1.心电图
  (1)窦性心动过速 心电图P波为窦性型,P-R间期>0.12s,P-P间距<0.6s,心率一般在100-150次/min,P波可能与前面的T波重叠。。
  (2)窦性心动过缓 窦性P波,P-R间期0.12-0.20s(老年人可达0.21s ),PP间距>0.10s ,T-P段常显著延长。
  (3)窦性心律不齐 窦性P波,P-R间期>0.12g。
  (4)病态窦房结综合征 可见有窦房传导阻滞和(或)窦性静止,显著窦性心动过缓,逸搏,短暂或持续逸搏心律,逸搏夺获二联律,游走心律,伴随的房性快速心律失常、传导阻滞等。
  (5)过早搏动 房性早搏有提早出现的P波,形态与窦性心律不同。常重叠于T波上,P-R间期>0.12s,QRS小波群形态大多与窦性心律相同,有时稍宽或畸形。结区性早搏QRS波群形态与窦性者相同,逆行波可出现于QRS之前,P-R间期<0.12s。或出现于QRS之后,其R-P间期<0.20s,或埋没于QRS之中而无逆行P波,过早搏动后多有完全性代偿间歇。室性早搏有过早出现的QRS波群,形态异常,时限>0.12s,T波与QRS波主波方向相反,S-T段随T波方向移位,其前有与之相关的P波。早搏后多有完全性代偿性间歇。
  (6)阵发性心动过速 室上性者有连续3次以上房性或结区性早搏,频率多在160-220次/min,节律规则。P波形态与窦律不同,QRS波形态一般尚正常。P波与T波重叠。室性心动过速有3次以上连续室性早搏,QRS波群增宽,>0.12s,心室率150-220次/min,节律可略不规则,P波与QRS波群无固定关系。
  (7)心房扑动与心房颤动 心房扑动时P波消失,代之以频发规则形状一致的房扑波(F波)250-300次/min。QRS波群形大致与室性相同,房室比为2:1或4:1。房颤时P波消失,代之以大小形态不一的、且不整齐的房颤波(f波)。心室律绝对不规则,QRS波群大致与窦性相同。
  (8)房室传导阻滞 Ⅰ度房室传导阻滞,P波后均有QRS波群,P-R间期>0.20s(老年人0.21s)Ⅱ度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型(文氏现象)P-R间期逐渐延长,直至P波后脱落1次QRS波群,以后又周而复始,形成3:2、4:2、或5:4的房室传导比例的阻滞。莫氏Ⅱ型P-R间期较为恒定,每隔1、2或3个P波后有一个QRS波脱漏。因而分别称为2:1,3:2,4:3房室传导阻滞。
  2.动态心电图检查(Holter监测)记录24h心电活动,能发现短暂、隐状的心律失常。评价患者活动、症状与心律失常关系,鉴别良性与恶性心律失常,确定心律失常的诊断,观察药物的作用。为心律失常诊断的重要手段。
    3.希氏束电图  用于鉴别室上性或室性心动过速,诊断房室传导阻滞部位。
    4.食道心房调搏在心律失常诊断上有意义,如测定窦房结传导时间、窦房结恢复时间及窦房结有效不应期等,以评价窦房结功能,对诊断病态窦房结综合征有价值。
    5.阿托品试验   给患者静脉注射阿托品1-1.5mg,并在注射后1、2、3、5、10、15、20min时分别描记心电图。如果注药后窦性心率>90次/min者为阳性,如出现结区性逸搏性心律也为阳性。
    6.异丙肾上腺素试验  给患者静脉滴注异丙肾上腺素2μg/min后,如窦性心率>90-100次/min,则为阳性。副作用为血压升高,诱发心律失常。
    7.心室晚电位检测  晚电位为QRS波末端出现的高频低幅信号。常发生于缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常,与猝死有关。

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