昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒，表现为持续性意识丧失。

诊断依据：

（一）病史及有关发病情况
1、年龄与季节   青少年与儿童以脑与脑膜感染、全身急性感染、癫痫持续状态等较常见；成人和老人以脑血管意外，重要脏器衰竭、内分泌与代谢障碍多见。急性中毒和水、电解质紊乱与酸碱失衡无年龄差异，但少年、儿童发生农药中毒、酒精中毒者极少。冬春季多见流脑、中毒性肺炎、一氧化碳中毒；夏秋季以乙脑、钩端螺旋体脑膜脑炎、脑型疟疾、中毒性痢疾、农药与毒蕈中毒、热射病多见。
2、起病原因   脑及脑膜感染、全身急性感染多有传染病接触史及传染来源；脑外伤发生于外伤后；急性中毒有吸入、接触、口服毒物或药物史；热射病有受热史。
3、发病情况  脑出血多发生于激动和用力后，常昏倒在地；脑血栓形成多发生于安静休息时；一氧化碳中每多发生于能产生一氧化碳的密闭室内。突然昏迷多见于脑外伤、脑血管意外、急性中毒与暴发性颅内外感染；逐渐昏迷多见于颅内外感染、颅内占位性病变、重要脏器衰竭、内分泌与代谢障碍和水、电解质与酸碱失衡等。
4、伴随症状   伴有高热者，常为颅内外感染与热射病：剧烈头痛呕吐者，常为脑炎、脑膜炎、颅内占位性病变、蛛网膜下腔出血等；偏瘫者，多见于脑血管意外；抽风者，常为癫痫持续状态、脑炎与脑膜炎、脑血管意外等。
5、既往史  病前有高血压、动脉粥样硬化者，易发生脑血管意外；有慢性支气管肺部疾患、肝病、肾病者，易发生肺性脑病或肝昏迷、尿毒症；有癫痫史并频繁发作者，可能为癫痫持续状态；有内分泌与代谢病者，则昏迷可能与此有关。
（二）体征
1、一般体征   体温高常见于颅内外感染。脉搏快常见于感染、中毒、热射病等；脉搏慢多见于颅内占位性病变；呼吸急促常见于感染、中毒、热射病、中毒性肺炎、肺性脑病等；呼吸缓慢多见于脑出血、颅内占位性病变、安眠药中毒、肝昏迷等；呼吸深大常见于尿毒症、糖尿病昏迷等；呼吸有蒜味见于有机磷中毒，尿味见于尿毒症，烂苹果味见于肝昏迷，酒味见于酒精中毒；血压高常见于脑血管意外，尿毒症等。
   皮肤粘膜出血点常见于败血症，流脑、脑栓塞等；瘀血斑常见于肝昏迷与尿毒症；血管痣多见于肝昏迷；水肿常见于尿毒症；头颅有创伤可能为脑外伤；肝病病容可能为肝昏迷，肾病病容可能为尿毒症；面潮红可能为脑出血、热射病、颅内外感染等；面唇青紫多为肺性脑病与中毒性肺炎等；心肺有阳性体征者应注意脑栓塞、肺性脑病、中毒性肺炎等；肝、脾肿大者要注意肝昏迷。
2、神经系统体征  两目同向斜视，为同侧大脑半球或对侧桥脑损害；两目分离为脑干病变；两目向下偏斜为丘脑底部病变；单眼斜视为眼肌麻痹或外展、动眼神经损害所致。两侧瞳孔散大多见于严重脑损害，氰化物、一氧化碳等中毒；两侧瞳孔缩小常见于有机磷、氯丙嗪、吗啡类、巴比妥类中毒和桥脑病变：两侧瞳孔大小不等多见于小脑幕切迹疝。视乳头水肿为颅内压增高表现，常见于颅内占位性病变。糖尿病、肾病、高血压、动脉粥样硬化，均有其特征性的眼底改变。脑膜刺激征阳性见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑疝等。两侧锥体束征阳性，见于两侧锥体束受累。偏瘫常见于脑出血、脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变等。
（三）实验室及其他检查
1、血常规   昏迷原因不明者应常规检查血，白细胞增高常见于颅内外感染。
2、尿常规   尿液检查有蛋白、管型、红白细胞，常见于尿毒症；尿糖增高常见于糖尿病、脑损害。
3、粪常规   粪便中有脓细胞、吞噬细胞，见于中毒性痢疾。
4、其他检查
（1）肝功与血氨    肝功损害、血氨高见于肝昏迷。
（2）二氧化碳结合力与非蛋白氮   二氧化碳结合力低与非蛋白氮（BUN）高，见于尿毒症。
（3）脑脊液  可诊断颅内疾病。
（4）胸透  可发现中毒性肺炎等。
（5）必要时进行血气分析、生化检查、内分泌激素测定、脑超声、脑电图、脑扫描、脑血管造影、脑室造影、脑CT检查等。

治疗原则
（一）病因治疗：针对病因采取及时果断的措施是治疗本症的关键。
1、属低血糖昏迷者，立即静脉注射50%葡萄糖80-100ml；糖尿病昏迷则给胰岛素治疗；肝昏迷用谷氨酸钠2-4支（5.75g/20ml）加入10%葡萄糖液500ml中作静脉滴注，或用左旋多巴5g加入100ml生理盐水中1次鼻饲或口服，也可灌肠；
2、尿毒症昏迷有肾功能衰竭者，应考虑用透析疗法，必要时作肾移植手术；
3、大出血者，要输血和用止血剂；
4、化学药物中毒，应针对具体药物运用其对抗药物和解毒剂；
5、颅内和全身感染中毒，应用大量抗生素和肾上腺皮质激素类药物；
6、脑型疟疾，用盐酸奎宁0.6g稀释于10%葡萄糖250-500ml中静脉滴入；
7、颅内占位性病变，要尽快进行手术治疗等等。
（二）并发症的治疗
1、循环衰竭    颅内及全身严重的感染中毒和代谢性疾病等原因引起之昏迷，常伴有休克，或合并心力衰竭，甚至心跳骤停，此时，应立即应用升压药如多巴胺20-60mg加入5%葡萄糖200ml静脉滴注。若血压仍偏低或不稳定，可再加阿拉明20-60mg于原静点液中，与多巴胺联合应用。若血容量不足，可输入低分子右旋糖酐500ml，以改善微循环，纠正休克。
2、呼吸衰竭   应保持病人呼吸道通畅，充分给氧，必要时作气管切开和人工辅助呼吸。对急性呼吸衰竭PaCO2过高的昏迷患者，可给可拉明0.375g皮下或静脉注射，每2-4hl次，或洛贝林3-9mg，肌肉或皮下注射，每2-4h1次，亦可与可拉明20mg-60mg于原静点液中，与多巴胺联合应用，若血量不足，可输入低分子右旋醣酐500ml，以改善微循环，纠正休克。
3、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
（1）呼吸性酸中毒  应设法改善呼吸道通气功能，对严重的酸中毒患者，可用5%碳酸氢钠200ml静脉滴注。
（2）高血钾   用胰岛素16u加入50%葡萄糖100ml，或10%葡萄糖500ml内静脉滴注，或用11.2%乳酸钠40-60ml静脉注射均可排钾。
（3）低血钾   给15%氯化钾10-20ml加入5%葡萄糖液500-1000ml中静脉滴注。每日1次。补钾的处理，必须每日按心电图和血清钾的检查结果来决定。
（三）脑水肿和脑疝的处理  应立即用高渗脱水药物等积极措施，减轻脑水肿，降低颅内压，从而纠正脑疝。
1、50%葡萄糖40-100ml静脉注射，每4-6hl次。
2、20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日1-2次，病情较重，可每8hl次，脑疝时，可采用静脉注射。
（四）抗癫痫药物治疗 一旦有癫痫发作，用苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射，若呈现癫痫持续状态，可用安定10mg缓慢静脉注射。
（五）保护大脑、降低脑代谢、减少脑耗氧量
对由于颅内出血、颅内感染和全身的急性感染中毒所致的中毒性脑病引起的昏迷，以及心跳骤停后复苏的患者，特别对伴有高热、躁动和抽搐者，采用人工冬眠头部降温法，可降低脑的基础代谢率减少脑的耗氧和脑水肿，降低颅内压，加强大脑皮质的保护性，抑制和调整植物神经的功能。药物为氯丙嗪50mg，杜冷丁100mg，异丙嗪50mg，每次用上述合剂总量的1/3-1/4肌肉注射，4-6hl次。若仍烦躁不安，在两次用药之间还可加用安定10mg或苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射；若有呼吸功能障碍，则不用杜冷丁，而改用安得静0.3-0.6mg加入上述冬眠合剂中；血压低于11.97/7.98kpa，则不用氯丙嗪而改用安得静。头置冰袋2-3个，或带冰帽。在人工冬眠治疗期间，必须严密观察体温脉搏、呼吸和血压，一般1-2周后逐渐减少药量，原则上不超过3周。
（六）促进脑细胞代谢药物的应用
1、能量合剂   三磷酸腺苷20mg，辅酶A50u，细胞色素C 15-30mg，稀释于5-10%葡萄糖250-500ml内静脉滴注，每日1次（细胞色素C需先作皮肤试验）。或在上述合剂中加胰岛素4-8u，能促进葡萄糖的代谢和吸收，以助大脑功能的改善。此合剂对某些原因引起的脑水肿，特别是伴有心肌损害和呼吸功能障碍者，可能有一定帮助。
2、三磷酸腺苷  每次20mg，肌肉注射，每日1-2次，可改善大脑功能。
3、乙酰谷酰胺  250mg肌肉注射，或每次750mg稀释于5-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，可连用10-20天。能通过血脑屏障改善脑部功能，维持良好的应激能力，帮助恢复智能和记忆力。
4、肌苷   每次200-600mg肌肉注射或稀释于5-10%葡萄糖液250ml中静脉滴注可连用10-15天，能直接通过细胞膜进入人体细胞，活化丙酮酸氧化酶，从而使处于低能缺氧状态下的细胞继续顺利地进行代谢，并参与人体能量代谢和蛋白合成。
5、γ氨酪酸  每次3g稀释于5-10%葡萄糖液100ml中静脉滴注，可连用7-15天。此药能提高葡萄糖磷酸酯化酶的活性，从而可使脑组织的活动旺盛。
6、谷氨酸钠  每次28.8%谷氨酸钠60-100ml稀释于5-10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注，可连用7-15天。它参与脑的蛋白和糖代谢，促进细胞的氧化过程，对中枢神经系统的活动起着良好的作用。能与血氨结合，形成对机体无害的谷氨酰胺，解除组织代谢过程中产生氨的毒性作用。
7、谷氨酸钙  每次10%谷氨酸钙10ml缓慢静脉注射，具有谷氨酸钠的作用，又能加强中枢神经系统的保护性抑制，帮助控制癫痫小发作。
（七）改善微循环，增加脑灌流量，对于出血倾向，由于缺血性脑病或脑缺氧引起的昏迷患者，除改善心脏功能外，可用减低血液粘度和扩张脑血管的药物，以改善微循环和增加脑灌流量，帮助大脑功能的恢复。可选用低分子右旋醣酐，每次500ml,每日一次，可连用7-10天。
（八）中枢神经系统苏醒剂的应用
1、氯酯醒   每次250mg，肌肉注射，或稀释于5-10%葡萄糖液250ml中静脉滴注。能促进脑细胞的氧化还原过程，增加对碳水化合物的利用，并调节新陈代谢，兴奋大脑皮质和下丘脑。
2、克脑迷   每次1g,先用5-10ml等渗液溶解，然后加入5-10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，根据病情可连用7-10天。本品只能在体内释放出具有活性的巯基，而巯基为酶分子结构的必要基团，参与脑细胞氧化还原过程，故对脑代谢有促进作用，能使破坏了的代谢过程加速恢复，可以促进意识的苏醒有助偏瘫、失语的恢复，促进褥疮的愈合。应用本药应注意：溶液必须新鲜配制，静脉滴注的速度不宜过快，要常更换静脉以免发生静脉炎；冠心病患者忌用。
3、咖啡因   每次0.5g肌肉注射，每日可数次。它对中枢神经系统有广泛的兴奋作用，首先兴奋大脑皮质，其次是延髓，兴奋呼吸和血管运动中枢，可促使昏迷病人苏醒，并可对抗安眠、麻醉药物中毒。
4、利他灵   每次20-40mg，肌肉注射，或稀释于50%葡萄糖40ml内静脉注射。是大脑皮质和皮质下兴奋剂，能促进意识的恢复。
5、AT-3樟柳碱   每次3-6mg，肌肉注射，或每次1-3mg穴位注射，可连用10-15天。本药对大脑皮质和皮质下均有兴奋作用，对缺血性和缺氧性脑病较合适。

昏迷
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
昏迷护理常规
禁食
或鼻饲流质饮食
病危
吸氧
观察生命体征（意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温）
   1次/（30分-4小时）
10%氯化钾  10毫升
维生素C    1克
维生素B6   100毫克
三磷腺苷   20-40毫克
辅酶A      50-100单位
细胞色素C  15-30毫克
5%葡萄糖液 500毫升
   静滴  1次/日
醒脑静    20毫升
5%葡萄糖液250毫升
   静滴  1-2次/日
或甲氯芬酯（氯酯醒）500毫克
或胞磷胆碱          0.2-0.6克
5%葡萄糖液          500毫升
   静滴  1次/日

临 时 医 嘱
血小板计数
血片找疟原虫（必要时）
末梢血细胞涂片分类
血糖、尿糖、尿酮体试验
大便培养（必要时掏便检查）
肝肾功能、电解质、血氨、血气分析
血培养加药敏（必要时）
心电图、床边胸部X线摄片（必要时）
B型超声肝脾探查（必要时）
血和（或）尿和（或）呕吐物毒物（药物、食物）分析
腰椎穿刺，脑脊液测压、常规、生化、细菌学检查（涂片、培养）
头颅X线摄片、脑电图、脑超声检查
眼底检查
其他检查：血胆碱酯酶活力、特殊内分泌功能测定等
内科各专科、神经内科或神经外科急会诊（必要时）
气管插管或气管切开（必要时）
细胞色素C皮试
钠洛酮  0.4-0.8毫克
静注（必要时重复）

注（1）昏迷病因繁多，可为颅脑病变或全身性疾病所致。宜选择重点检查，尽快明确诊断对因治疗。
  （2）直接病因已去除的昏迷病人，可考虑应用苏醒剂。此类药物不宜早用，宜在大脑皮质脱离抑制阶段应用。

治愈标准：症状、体征消失。能参加一般活动，神经系统无明显后遗症者。
好转标准：症状、体征基本消失，留有部分后遗症。
无效标准：症状、体征无改变，后遗症重。