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脑出血
辽宁省按摩协会 / 2015-08-15

脑出血系指脑实质出血,常由高血压和动脉硬化引起。

主要症状:头痛、抽搐、昏迷、四肢松软、鼾声呼吸、呕吐。

(一)病史
1、多有高血压和脑动脉硬化等病史。
2、发病前偶有头晕、头痛、鼻衄、眩晕、肢体无力麻木、晕厥等。
3、常于白天体力活动或情绪激动时突然发病,头痛、抽搐、昏迷、大小便失禁、流涎、四肢松软、鼾声呼吸或呼吸不整、呃逆及频繁呕吐。重者呕吐咖啡样物、大汗淋漓,甚或出现四肢阵发性强直性抽搐、高热等。
(二)体格检查
1、体温升高或下降,脉搏频数或徐缓,血压升高,或有潮式呼吸。
2、颈部有抵抗感。两侧瞳孔不等大,对光反射减弱或消失,角膜反射减弱或消失,共同偏视,眼球浮动或分离。肢体、面及舌瘫。肌张力降低或增高,共济失调。偏身或交叉性感觉障碍。腹壁及提睾反射减弱或消失。腱反射先减弱或消失,随后亢进。病理反射阳性。可有视网膜出血及视乳头水肿等。
(三)不同部位的出血症状
1、内囊和基底节附近的出血
(1)轻型(外侧型出血):突然头痛、恶心或呕吐,意识清楚或轻度障碍,病灶对侧出现中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、偏身感觉减退或消失及对侧同向偏盲。可有两眼向病灶侧凝视、失语等。
(2)重型(内侧型或混合型):发病急骤、迅速出现昏迷、面部潮红、大汗淋漓、鼾声呼吸、频繁呕吐、血压升高、呕吐咖啡样液体、血糖升高、体温调节障碍、病灶侧瞳孔散大,眼球浮动或分离性斜视,双侧肢体瘫痪或去大脑强直,呼吸节律性异常及血压波动,进而瞳孔散大,呼吸循环衰竭死亡。
2、脑叶出血   年龄较小,血压不太高,头痛明显,偏瘫及意识障碍轻微,常有失语、失认、失用、偏盲或象限盲,精神和行为异常,抽搐及脑膜刺激症状。
3、丘脑出血  除有感觉障碍,运动障碍及眼症状外,主要临床特征性表现为睡眠障碍、精神症状、小便障碍及语言障碍等。
4、桥脑出血  初起面神经与对侧肢体呈交叉性瘫痪,头眼偏向偏瘫侧,其后迅速昏迷、四肢痉挛性瘫痪、瞳孔呈针尖状、高热及呼吸循环衰竭。自CT问世以来,发现一些轻型或不典型者,其表现为桥脑局限损害的相应综合征。
5、小脑出血   眩晕、头痛和频繁呕吐。轻者有水平性眼震,共济失调、同侧肢体肌张力及腱反射消失。重者昏迷、脉搏缓慢,颈强直。四肢肌张力降低及呼吸循环衰竭。
6、脑室出血  多为脑实质出血破入脑室内的继发性脑室出血,原发性者少见。突然昏迷加深,出现脑膜刺激征,四肢弛缓性瘫痪,可见阵发性强直性痉挛或去大脑强直状态,自主神经功能紊乱较突出,面部充血多汗,生命征不稳定。
(四)辅助检查
1、脑脊液  压力增高,多为血性。重症或有明显颅内压增高者,禁忌作腰穿。
2、CT早期即可出现高密度出血影,可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带。脑移位及是否穿破入脑室。
3、重症者急性期可出现一时性的周围白细胞增高,血糖和血尿素氮增高、轻度蛋白尿和糖尿。心电图可示S-T段移位、T波改变,心律失常等。

治疗原则
(一)保持安静,尽量减少搬动。止痛,头痛放冰袋,头稍高位。有呕吐者,头偏向一侧。随时吸出呕吐物或口腔分泌物,保持呼吸道通畅。必要吸氧,气管切开。更换体位,防止肺部感染和褥疮。保持肢体功能位。
(二)调整血压  平均血压[(收缩压+舒张压)÷2]>140mmHg(18.6kpa)时,酌情使用利血平0.25-1mg,肌肉注射,6-12小时后可重复一次。25%硫酸镁10ml,肌肉注射,每6-12小时一次;血压过高时可立即静脉注射氯苯甲噻嗪100-200mg;甲基多巴0.25-0.5g,静脉注射,每6小时一次,心痛定10mg,口服,3次/日。但收缩压不宜降至发病前基础血压水平以下。
(三)降低颅内压,控制脑水肿,防止脑疝的发生。根据病情可选用下述药物。
1、20%甘露醇250ml,每6-8小时快速静脉滴注一次,如出现脑疝,可缩短间隔时间,加大剂量或直接静脉注射。应注意血钾及心、肾功能的变化。
2、地塞米松10-20mg,加入5%葡萄糖或脱水剂内静脉滴注。短期应用。血压过高、高血糖及消化道出血者忌用。
3、速尿20-40mg,加入5%葡萄糖液60ml内,每6-8小时静脉注射一次。适用于心、肾功能不全者,亦应注意血钾的变化。
4、复方甘油注射液500ml,缓慢静脉滴注,需3-4小时滴完,速度过快易出现血红蛋白尿。适用于老年人心、肾功能不全者。
   病情稳定后,逐渐停止脱水治疗。
(四)注意保持水电解质和酸碱平衡及热量的摄取,起病初期应暂禁饮食,给予适量静脉补液支持,每天控制在1500-2000ml,注意补钾及检测心、肾功能。如3-5天后仍不能进食者,又无呕吐及胃出血时,可鼻饲营养剂。
(五)呕血者,宜早插鼻饲管,抽出胃内容物,用去甲肾上腺素4-8mg,加入冷生理盐水100-200ml,经胃管灌注,每1小时灌注一次,必要时可重复3-4次。或用甲氰咪胍400mg或雷尼替丁50mg,静脉滴注,每8小时一次,洛赛克20mg,胃管内注入,每日一次。亦可酌情灌注止血药。便秘者给缓泻剂或低压灌肠。尿潴留者,行导尿或保留导尿,按时做膀胱冲洗。
(六)必要时使用抗生素。
(七)手术治疗   目的在于清除血肿,解除脑疝,抢救生命和争取神经功能的恢复。凡一般情况尚好,生命体征尚稳定,心肾功能无明显障碍,年龄不过大,且符合以下情况者,可作为适应证。最佳的手术时机是出血后6-7小时。
1、昏迷不深,瞳孔等大,偏瘫,经内科治疗后病情进一步恶化,颅内压继续增高或出血側瞳孔扩大者,属内囊外側型向中线扩展,有脑疝形成趋势的病例血肿50ml。
2、脑叶出血血肿超过40ml,有中线移位或明显颅内压增高者
3、小脑出血血肿超过15ml或直径超过3 cm有脑干或第四脑室受压,第三脑室及側室扩大,或出血破入第四脑室者,应尽早手术。
4、有人主张对内囊内側型引起阻塞性脑积水者,可考虑脑室引流。

脑出血
一、重型
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
一级护理
昏迷护理常规
禁食
观测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸  1次/2小时
记24小时出入量
吸氧
吸痰(必要时)
20%甘露醇    250毫升
   快速静滴  1次/6小时
地塞米松    10毫克
10%氯化钾   10毫升
5%葡萄糖液  500毫升
   静滴   1次/日
西咪替丁    0.4克
10%氯化钾   10毫升
0.9%氯化钠注射液   500毫升
   静滴   1次/日
青霉素      240万单位
10%氯化钾   5毫升
5%葡萄溏液  250毫升
   静滴   2次/日
胞二磷胆碱   0.5克
10%氯化钾    10毫升
0.9%氯化钠注射液500毫升
   静滴   1次/日

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
尿糖、尿酮体
血钾、钠、氯
肾功能
血液流变学、纤溶全套、血脂全套
心电图
出凝血时间
头颅CT
脑脊液测压、常规、生化、细胞学检查
青霉素皮试  立即
头部置冰袋
气管插管(必要时)
或气管切开及人工呼吸机(必要时)
神经外科会诊

二、轻型
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
一级护理
流质饮食
病重
测呼吸、血压、脉搏  1次/8小时
50%甘油盐水 60毫升  3次/日
10%氯化钾   10毫升  3次/日

临 时 医 嘱
(前九项同重症)
康复治疗


[输液组方]
1.降低颅内压
(1)20%甘露醇注射液    250ml
     静脉滴注,4-6h1次
(2)10%葡萄糖注射液    40ml
   速尿针    40-60mg
 或利尿酸钠针    25-50mg
     静脉注射,缓慢,sos
(3)10%复方甘油注射液    500ml
     静脉滴注,缓慢,qd 
2.调整血压(血压甚高者降血压)
   5%葡萄糖注射液     20ml
   利血平针    2mg
     静脉注射,sos
3.脑细胞活化剂(恢复期)
   10%葡萄糖注射液    500ml   
   胞二磷胆碱针    0.8g
     静脉清注,qd
4.补充能量(能量合剂)
   25%葡萄糖注射液    300ml
   正规胰岛素针    18-20U
   ATP针         40mg
   维生素B6针    100mg
   10%氯化钾针    10ml
     静脉滴注,qd   
5.抗感染
   林格液    500ml
   氨苄青霉素针    1.0g(皮试)
     静脉滴注,qd


注(1)急性期病人要绝对卧床休息,对烦躁不安者可适当予以镇静剂,但禁用吗啡等抑制药物。
  (2)重症病人病情稳定后可改为鼻饲流质。
  (3)MRI可能促使再出血,故急性期禁做。
  (4)重症病人尽量避免腰椎穿刺,必要时要谨慎进行,避免诱发脑疝。
  (5)发病后前2日的输液量应控制在2000毫升/日以内,不包括甘露醇用量。
  (6)降低颅内压为治疗脑出血的重要措施,应立即快速使用脱水剂,如有颅高压表现则常用20%甘露醇125-250毫升静滴,1次/(6-8)小时,病情较平稳时可用10%复方甘油500毫升,静滴1-2次/日,或视病情而定。有心、肾功能不全不宜用甘露醇者或甘露醇应用后仍不足以降低颅内压者,可应用或加用呋塞米,并注意水电解质平衡。上述脱水效果不佳时可用白蛋白。
  (7)一般不应使用降压药物,尤其是注射利血平(利舍平)等及强力利尿剂。如收缩压在200毫米汞柱(26.7千帕)以上时,可适当予以作用温和的降压药物如硫酸镁等,降血压治疗不宜过快过低,以降到病前血压水平或稍高于正常水平,切忌降压太快、太剧。根据每个病人的基础血压水平不同,采用个体化的治疗原则。
  (8)止血药对脑出血并无效果,但如有凝血机制障碍或伴有消化道出血仍可使用止血药,如氨基已酸、氨甲苯酸等。用法详见蛛网膜下腔出血节。
  (9)有中枢性高热(表现为体温骤升至39℃以上,体表无汗且双侧程度不对称,相对缓脉,白细胞正常),可用物理降温及一般解热药和类固醇药物。
 (10)无禁忌证时,可短期使用糖皮质激素。
 (11)合并消化道应激性溃疡出血时,参照消化道出血处理。
 (12)手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,使受压而末破坏的神经元恢复功能,可抢救生命,提高生存质量。一般认为年龄不太大,生命体征平稳,心肾功能无明显障碍,血压<200/120毫米汞柱(26.6/16千帕),符合以下情况可作为适应证:
  ①小脑出血血肿>10毫升,直径>3厘米者,可考虑手术治疗;血肿>20毫升或有脑干受压症应紧急手术。
  ②壳核出血血肿>50毫升,或颅高压明显有可能形成脑疝者。
  ③丘脑出血血肿>10毫升,病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者,可行颅骨钻孔,脑室外引流加腰椎穿刺放液治疗。
 (13)早期康复治疗:病情稳定者,应尽早开始康复治疗。先在床上进行,而后视病情下地进行,同时应用针灸治疗。一般以发病后3-4周内及早开始为宜;但对意识障碍较轻的病人,脑出血发病后4-5日便可开始,但需符合以下条件才能开始康复锻炼:
  ①无意识障碍。
  ②生命体征稳定。
  ③神经功能缺失无进展倾向。
  ④CT证实为非小脑出血、脑干出血和脑室出血,并应属小肿(如壳核出血<20毫升)者,CT随访48-72小时,血肿未再扩大;无严重心脏并发症。
  ⑤血压稳定于(160-180)/(90-100)毫米汞柱即(21.3-24)/(12-13.3)千帕以下。
 (14)注意置肢体于功能位置,适当按摩、针灸、理疗、被动运动、防止关节挛缩,并依病情行起坐、站立、步行锻炼。加强语言训练。

治愈标准:意识清楚,血压平稳,肢体及言语功能恢复较好。能自理生活,可遗有轻度神经损害体征。
好转标准:意识清楚,肢体及言语功能有不同程度改善。

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